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更新日:平成28年4月1日

担当:政策統括官付総務・経営安定対策参事官付経営安定対策室

申請様式ダウンロード

経営所得安定対策等の申請に必要な各種様式をこちらからダウンロードすることができます。

交付申請書等の各種様式は、地方農政局・地域センター等の受付窓口にも備えてあります。
加入手続き等についてわからないことがありましたら、お近くの受付相談窓口までお問い合わせください。

経営所得安定対策交付申請書等の受付相談窓口 

 交付申請様式

  1.  交付申請に必要となる共通様式
  2. 畑作物の直接支払交付金(ゲタ)関係様式
  3. 米・畑作物の収入減少影響緩和交付金(ナラシ)関係様式
  4. 米の直接支払交付金関係様式
  5. 水田活用の直接支払交付金関係様式
  6. その他 

 

 

1 交付申請に必要となる共通様式 

 様式番号

 様式名

ダウンロード形式

提出期間

 備考

様式第1号

経営所得安定対策等交付金交付申請書(28年産)【全体版一括ダウンロード】

PDF(359KB)

-

平成28年4月1日

~平成28年6月30日

 

経営所得安定対策等交付金交付申請書(28年産)【申請書のみ】

PDF140KB)

(エクセル:230KB)

 

経営所得安定対策等交付金交付申請書(28年産)【交付申請の内容(詳細)】

PDF(92KB)

-

 

経営所得安定対策等交付金の交付申請に関する誓約事項【別紙】

PDF(91KB)

 -

必ず読んで下さい。
個人情報の取扱い【別添】

PDF(126KB)

 -

必ず読んで下さい。
様式第2号 経営所得安定対策等交付金に係る営農計画書

PDF110KB)

エクセル564KB)

平成28年4月1日

~平成28年6月30日

 
経営所得安定対策等交付金に係る営農計画書【記入例】

PDF(743KB)

 -

 
経営所得安定対策等交付金に係る営農計画書の記入上の注意について

PDF(128KB)

 -

 
様式第3号 経営所得安定対策等交付金振込口座届出書

PDF(241KB)

エクセル173KB)

平成28年4月1日

~平成28年6月30日

新規加入又は前年度加入時から変更がある場合に提出して下さい。

様式第4号 口座名義人に対する委任状

PDF(200KB)

エクセル175KB)

 

2 畑作物の直接支払交付金(ゲタ)関係様式 

 様式番号

 様式名

ダウンロード形式

提出期間

 備考

様式第10-1号

畑作物の直接支払交付金における数量払の交付申請書

PDF(109KB)

エクセル(161KB)

平成28年7月1日

~平成29年3月5日

確認書類を添付して下さい。(別紙3「畑作物の直接支払交付金の対象作物とその品質区分別生産量の対象範囲及び確認書類」を参照して下さい。)

様式第10-2号

畑作物の直接支払交付金における数量払の交付申請書(予定数量報告書)

PDF(98KB)

エクセル(158KB)

平成28年7月1日

~平成29年3月5日

確認書類を添付して下さい。(別紙3「畑作物の直接支払交付金の対象作物とその品質区分別生産量の対象範囲及び確認書類」を参照して下さい。)

様式第10-3号

畑作物の直接支払交付金における数量払の生産実績数量報告書

PDF(102KB)

エクセル(148KB)

平成28年7月1日

~平成29年3月5日

確認書類を添付して下さい。(別紙3「畑作物の直接支払交付金の対象作物とその品質区分別生産量の対象範囲及び確認書類」を参照して下さい。)

別紙3 畑作物の直接支払交付金の対象作物とその品質区分別生産量の対象範囲及び確認書類

PDF(117KB)

-

 
様式第10-4号 畑作物の直接支払交付金に係る自家加工販売(直売所等での販売)計画書兼出荷・販売等実績報告書

PDF(77KB)

ワード(103KB)

 平成28年4月1日

~平成28年6月30日

麦、大豆、そば、なたねを自家加工販売する場合に提出して下さい。

 

3 米・畑作物の収入減少影響緩和交付金(ナラシ)関係様式 

 様式番号

 様式名

ダウンロード形式

提出期間

 備考

様式第11-1号 収入減少影響緩和交付金の交付申請書

<北海道用>

PDF102KB)

 

<兵庫・高知・宮崎・鹿児島用>

 PDF128KB)

 

 

 <その他都府県用>

 

PDF127KB)

<北海道用>

ワード148KB)

 

<兵庫・高知・宮崎・鹿児島用>

エクセル282KB)

  

<その他の都府県用>

 

エクセル230KB)

平成29年4月3日

~平成29年5月1日

 

 

4 米の直接支払交付金関係様式 

 様式番号

 様式名

ダウンロード形式

提出期間

 備考

 様式第5号 調整水田等の不作付地の改善計画

PDF(143KB)

 ワード(89KB)

平成28年4月1日

~平成28年6月30日

当該交付金を申請される方で、不作付地を有する場合は、提出して下さい。

 

5 水田活用の直接支払交付金関係様式 

 様式番号

 様式名

ダウンロード形式

提出期間

 備考

様式第12号の1

水田活用の直接支払交付金の対象作物に係る

出荷・販売等実績報告書兼誓約書

PDF(235KB)

ワード(96KB)

平成28年12月20日までに

確認書類として、対象作物ごとに当年産の出荷・販売契約書の写し、販売伝票の写し等のうち1つを添付して提出して下さい。 

様式第12号の2 水田活用の直接支払交付金における飼料用米、米粉用米の数量報告書

PDF (341KB)

エクセル(102KB)

平成29年2月1日までに

確認書類として、農産物検査結果通知書等の写しを添付して提出して下さい。

 参考様式3

 水田活用の直接支払交付金の対象作物に係る自家加工販売(直売所等での販売)実績報告書

PDF(128KB)

ワード(67KB)

平成28年12月20日までに

水田活用の直接支払交付金の対象作物を自家加工販売のみに供する場合は、提出して下さい。

水田活用要領

様式第2号-1

加工用米の複数年契約に係る生産者名及び生産予定数量等一覧

 

PDF(54KB)

エクセル(96KB)

平成28年4月1日

~平成28年6月30日

加工用米に係る複数年契約に取り組む方で、契約主体が生産者団体となっている場合は、契約書に添付して提出して下さい。

水田活用要領

様式第2号-2

加工用米の複数年契約に係る需要者名及び契約数量等一覧

PDF(48KB)

エクセル(94KB)

加工用米に係る複数年契約に取り組む方で、契約主体が需要者団体となっている場合は、契約書に添付して提出して下さい。

水田活用要領

様式第3号

自家採種の種子による取組申請書

PDF112KB)

ワード96KB)

飼料用米、米粉用米に係る多収性専用品種の導入に取り組む方で、自家採種した多収性専用品種の種子を用いる場合は、導入当初の購入伝票の写しを添付して提出して下さい。

水田活用要領

様式第4号

加工用米の適正使用に関する誓約書

PDF(105KB)

ワード(91KB)

加工用米に係る複数年契約に取り組む方で、加工用米を自家加工に用いる場合は、提出して下さい。

水田活用要領

様式第5号

加工用米の自家加工販売者に係る生産・加工販売の実績・計画について

PDF125KB)

ワード132KB)

加工用米に係る複数年契約に取り組む方で、加工用米を自家加工に用いる場合は、直近の販売年産の製品の販売実績が確認できる資料を添付して提出して下さい。

 

 6 その他 

 様式番号

 様式名

ダウンロード形式

提出期間

 備考

様式第9号 交付申請者の農業経営の承継等に関する申出書

PDF(230KB)

ワード(107KB)

 -

 
参考様式2 生産数量目標を大きく下回ったことの理由書

PDF(206KB)

ワード(89KB)

 -

 

 

 

お問い合わせ先

政策統括官付総務・経営安定対策参事官付経営安定対策室
代表:03-3502-8111(内線5138)
ダイヤルイン:03-6744-0502
FAX:03-6744-7610

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